1青岛大学hongkongdoll nude，山东 青岛

2青岛大学附庸病院，山东 青岛

收稿日历：2023年1月16日；托福日历：2023年2月11日；发布日历：2023年2月21日

摘记

成东说念主斯蒂尔病(Adult-onset Still’s disease， AOSD)是一种病因不解的全身性自己炎症免疫性疾病，妊娠合并成东说念主斯蒂尔病较为荒僻，易误诊、漏诊，诊疗体式尚未和解。不免流产(Inevitable Abortion)是妊娠最常见的并发症之一，比年来呈彰着高潮趋势。现报说念1例妊娠合并成东说念主斯蒂尔病伴不免流产的患者，经多学科纠合诊治，不免流产后行二次清宫术，术后患者病情死心精粹。

重要词

妊娠，成东说念主斯蒂尔病，不免流产

Pregnancy Complicated with Adult-Onset Still’s Disease with Inevitable Abortion: A Case Report and Literature Review

Liping Xu1， Shunfu Piao2*

1Qingdao University， Qingdao Shandong

2Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao Shandong

Received: Jan. 16th， 2023; accepted: Feb. 11th， 2023; published: Feb. 21st， 2023

ABSTRACT

Adult-onset Still’s disease (AOSD) is a systemic inflammatory disorder of unknown etiology. Pregnancy complicated with Adult-onset Still’s disease is rare， easy to be misdiagnosed， missed diagnosis， and treatment is not yet uniform. Inevitable Abortion is one of the most common complications of pregnancy， which has shown a significant increase in recent years. A case of pregnancy complicated with Adult-onset Still’s disease with inevitable abortion is reported. After multidisciplinary diagnosis and treatment， the patient underwent secondary curettage after inevitable abortion. The patient’s condition was well controlled after the operation.

Keywords:Adult-Onset Still’s Disease， Inevitable Abortion

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 小序

成东说念主斯蒂尔病(Adult-onset Still’s disease， AOSD)是一种全身性自己炎症免疫性疾病，以高热、要道炎或要道痛、一过性皮疹、白细胞升高为主要临床进展，并伴有周围血白细胞及中性粒细胞比例升高，肝、脾、淋结合肿大的临床详细征。其发病率极低，约为(1~34)/100万，男女发病率无互异。研究标明新出现的一些把柄守旧成东说念主斯蒂尔病(AOSD)与系统性少小特发性要道炎(SJIA)为吞并疾病的贯串体 [1] ，以为AOSD与SJIA有很多共同的临床和生物学特征，二者是由发病年岁界定辩认。AOSD患者的病情、病程呈各样性，临床进展复杂，极易误诊，且多数患者易反复发作。于今病因和发病机制尚未明确，已有的相关报说念中提议可能与遗传、免疫交加、感染等身分相关 [2] 。本文回归性分析了我院1例妊娠合并成东说念主斯蒂尔病患者的临床辛劳，并温习相关文件，为该疾病的临床处理提供参考。

2. 案例报说念

患者女，37岁，因“停经8周 + 6天，阴说念流血15小时”于2021-04-18 00:32收入青岛大学附庸病院产科。患者平素月事限定，2021-03-18因“继发性不孕”于外院行胚胎移植术，自移植后限定服用达芙通(地屈孕酮片) 20 mg Bid、芬吗通(雌二醇片) 2片Qd (10天前停药)、安琪坦(黄体酮软胶囊) 0.2 g置阴说念Qn诊疗，移植后12天际院查HCG：999.6 mIU/mL，移植后19天因“阴说念极少咖啡色分泌物”于外院就诊，查血HCG > 10，000 mIU/mL，连策应用上述药物。移植后25天因“阴说念血性分泌物较前增多”于外院行超声查验示：宫内早孕，见大小约2.8 * 1.4 * 1.0 cm妊娠囊，见点状胎芽及心管搏动。15小时前患者无彰着诱因出现阴说念流血，量少，色暗红，伴阵发性下腹紧缩感，外院复查超声示：宫腔内探及大小约9 * 5 * 5 mm妊娠囊，张力差，胎芽纵径7 mm，可见微谨防管搏动，予黄体酮40 mg肌注、达芙通40 mg口服，嘱卧床休息。半小时前阴说念流血较前彰着增多，色鲜红，量多于既往月事量，急症收入院。患者既往成东说念主斯蒂尔病病史14年，呈周期性发作，发作时骨痛、肌心痛，发烧体温最高可达39.5℃~40.3℃，孕期按期风湿免疫科就诊，限定口服醋酸泼尼松片、阿司匹林片(4天前停用阿司匹林，改为达肝素钠打针液5000 IU Qd皮下打针)。有手术史，11年前因“宫颈原位癌”行宫颈锥切术。23岁因讨论外妊娠东说念主工流产1次，既往胚胎移植5次，3次未着床，1次孕9周因“胚胎停育”行药物流产术。入院查体：T：38℃，P：105次/分，R：23次/分，BP：111/70 mmHg。专业查体：阴说念见无数暗红色血块，宫颈口延迟，可见妊娠物堵塞宫颈口，宫体增大如停经月份，质软，无压痛，余未见相等。入院诊断：不免流产、孕7周 + 1天G3P0 (改良后)、胚胎移植术后、妊娠合并成东说念主型斯蒂尔病、宫颈锥切术后、继发性不孕。

患者不免流产诊断明确，入院后行清宫术，历程凯旋，清出妊娠及蜕膜组织共约20 g，内见绒毛。术后复查超声：宫腔上段略偏左见领域约1.7 × 1.6 × 1.2 cm不均质回声，规模不清，其内及附近血流信号稍丰富，患者要求不雅察。术后当日出现发烧，最高体温38.3℃，伴肌肉酸痛，风湿免疫科诊断建议完善免疫相关盘算并予静滴抗生素、口服醋酸泼尼松片诊疗。术后第1~3天体温泛泛，术后第4天出院。出院后偶有下腹痛，无阴说念流血，清宫术后29天，于我院复查，超声教导：宫腔内见1.6 × 1.0 × 0.9 cm不均质回声区，规模不清，其内血流信号丰富，查血HCG 1501.00 mIU/mL。再次入院诊疗。入院后再次复查超声教导：宫腔内见2.6 × 2.3 × 1.2 cm不均质回声团，形态欠章程，与肌层分界尚清，CDFI：其内血流信号丰富，PW：可探及动脉频谱。经科内说合后决定给予米非司酮25 mg bid口服，服用米非司酮1天后复查血HCG 1245.00 mIU/mL，呈着落趋势，患者无腹痛及阴说念流血等不适，要求无间口服米非司酮并决定出院。清宫术后第33天，患者出现阴说念流血，色红，量大于月事量，伴下腹痛，细微头晕。第三次入院诊疗。入院后复查超声教导：宫腔中上段见领域1.9 × 1.8 × 1.4 cm混合回声，近后壁肌层血流信号较丰富，血HCG 834.80 mIU/mL；消化系统超声及体表淋结合超声未见相等，专业查体未见彰着相等。患者这次入院第2天夜间起出现遣发放烧，体温波动在38.5℃掌握，伴肌肉紧，斥逐阴说念褐色分泌物，最高于入院第3天夜间18:00达39.5℃，给以妥贴饮水物理降温后体温逐渐着落至泛泛，此时分血HCG捏续着落至353.60 mIU/mL。请妇科、超声科、风湿免疫科、麻醉科多学科诊断，决定给予清宫术，镇痛景象下可妥贴缓解患者应激景象，术前术后甲强龙20 mg静脉滴注激素冲击诊疗。患者遂再次行清宫术，清出残留组织共5 g，为质硬机化组织，手术凯旋，麻醉怡悦，术后患者清醒无不适。二次清宫术后第4天，患者出院。

出院后1年随访，患者按期于风湿免疫科就诊，限定口服药物，现病情领路，于今未孕。

3. 说合

3.1 .AOSD的临床特征、诊断圭臬及诊疗

AOSD临床特征的非特异性容易形成疾病的误诊与漏诊，常见的临床进展包括：1) 发烧：最常见的症状，见于85%以上的患者，多于傍晚或夜间体温高潮，可达39℃，部分患者无需处理次日可自行退热。2) 要道痛或要道炎：与发烧有一定相关性，发烧时加剧，热退后缓解，见于67%以上的患者，常累及膝(84%)、腕(74%)要道，少数捏续性要道炎患者数年后出现要道强直。3) 皮疹：见于52%~87%的患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，呈一过性，发烧时出现，部分患者亦可见色素样丘疹、荨麻疹等非典型皮疹。4) 肌肉酸痛：常为全身性，肌酶、肌电图大多无相等。5) 咽痛：早期可出现咽痛，发烧时加剧，查体可见咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生，咽拭子培养阴性。6) 脾及淋结合肿大：部分患者可见轻中度脾大和淋结合对称性肿大。7) 心肺、肝脏受累：心肺受累较有数，累及浆膜、肺本体；肝脏受累较常见，进展为肝脏肿大或肝酶相等。除此之外，AOSD的并发症包括：巨噬细胞活化详细症(MAS)，相对有数的有血栓性微血管病(TMA)、迷漫性血管内凝血(DIC)、暴发性肝清寒(FHA)、急性呼吸祸患详细征(ARDS)等 [3] 。

该病当今无特异性的诊断体式，属于放手性诊断，需放手感染、血液病、部分肿瘤性疾病偏执他风湿免疫疾病。国表里较为常用的是日本Yamaguchi诊断圭臬、好意思国Cush诊断圭臬和法国Fautrel诊断圭臬 [4] 等，其中以1992年日本AOSD研究委员会提议的Yamaguchi圭臬的准确度较高，诊断的敏锐度和特异度较高，分别为96%、98%。

Yamaguchi诊断圭臬的主要要求：1) 发烧 ≥ 39℃提升1周；2) 要道痛提升2周；3) 典型皮疹；4)血WBC ≥ 10 × 109/L，中性粒细胞 > 80%。次要要求：1) 咽痛；2) 淋结合大和/或脾大；3) 肝功相等，如肝酶升高；4) 类风湿因子和抗核抗体阴性。该诊断圭臬需放手肿瘤(淋巴瘤等)、感染性疾病(败血症和EB病毒感染等)偏执他风湿性疾病(系统性血管炎等)，妥贴5项(至少含2项主要要求)可作念出诊断。

除以上诊断圭臬外，也有文件标明部分实践室盘算在诊断AOSD时有一定的敏锐度，如血清铁卵白(SF)可算作猜度因子，AOSD患者的SF水平彰着高于感染、肿瘤偏执他免疫相关疾病 [5] ，AOSD病情行动与SF水平呈正相关，也可算作评估疾病预后的遑急盘算之一 [6] 。成东说念主斯蒂尔病的发病机制尚不清澈，当今无特异性的诊断及和解的诊疗有策动，其诊疗多为警戒性建议。非甾体抗炎药算作基础用药，可收缩症状，缓解发烧、要道痛等，但大部分患者应用非甾体抗炎药并不成死心症状，其获益–风险评估欠安；激素算作一线药物，作用飞速，常可达到临床缓解。与此同期，越来越多的研究标明，DMARDs (如甲氨蝶呤和环孢素A)和某些生物制剂可有用改善症状、死心病情，对惯例诊疗无效或有危及人命症状的难治性AOSD患者，能更好地死心疾病 [7] [8] ，也可能为明天诊疗妊娠合并成东说念主斯蒂尔病提供新的侵略时间。

3.2. AOSD育龄期女性的临床处理

妊娠时分的行动性疾病已被阐发会加多流产、早产和胎盘功能不全的风险，也可导致胎儿宫内孕育受限(IUGR)、胎儿成就体重偏低。成东说念主斯蒂尔病与妊娠结局之间的相互影响仍有争议，相关于二者的一项研究指出，AOSD患者会有较高的流产风险，但妊娠不会加剧AOSD的病情 [9] 。因此AOSD患者应在疾病的稳按期讨论妊娠，孕期也应加强疾病处理，妥贴延长孕周，取得精粹的母婴结局。

关于AOSD的备孕期女性，尤其是临床症状未控、体内免疫调控欠安的患者，建议减慢受孕，加强孕前的病情评估，必要时合理用药，孕前至少6个月内将疾病死心到静止景象。需提神的是，畴昔6个月内领受过致畸药物诊疗的患者仍不建议妊娠，如AOSD最常用的免疫扼制剂甲氨蝶呤，具有致畸作用，应在受孕前至少6月内停药。关于AOSD的妊娠期女性，孕期处理更应严慎。妊娠合并成东说念主斯蒂尔病的孕产妇临床进展轻重不一，产科大夫若对此类疾病意志不及，极易形成误诊、漏诊、不程序诊疗。AOSD患者一朝受孕，应由风湿免疫科、感染科、产科等多学科共同处理，强调个体化诊疗，严实监测母婴情况，孕期按期检测WBC、ESR、SF、尿卵白、肝酶偏执他相关盘算，用药时兼顾药物诊疗的有用性和母体胎儿的安全性，按期监测患者的疾病进展和药物毒性，有研究指出 [10] ，妊娠时分不错无间使用激素，但应使用较低剂量。高剂量使用激素与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期和胎膜早破风险加多相关，但短期使用死心疾病行动是允许的。用于AOSD诊疗的免疫扼制剂包括硫唑嘌呤、他克莫司和环孢素A，当今以为较为安全，尚未发现对妊妇和胎儿有严重的不良反馈。

终止妊娠时机的选定：妊娠合并AOSD患者病情、病程呈各样性，多数患者有自限倾向，少部分患者由于继发感染、糖皮质激素不良反馈、肝功清寒等脏器损害导致病情危重，终止妊娠是否有助于改善AOSD病情，并无一致敬见。有研究标明，妊娠期首发AOSD的患者发病孕周多聚会在妊娠8~26周，这时分频频因为病情严重而终止妊娠 [11] 。临床上终止妊娠的时机和形状的选定主要根据产科指征，详细评估妊妇自己和胎儿宫内情况，比权量力，根据患者意愿，胎儿为有盼望儿者，妊娠晚期(<34周)促胎肺训诫诊疗后结合当地重生儿救治水平终止妊娠。其他终止妊娠的情况包括早产临产或其他产科指征。

本例患者不免流产一次清宫后，宫内不均质高回声团除计议胚胎残留物的可能性大，同期患者偶有发烧，需与不全流产后感染性疾病、妊娠滋补细胞疾病偏执他肿瘤性疾病相鉴别，二次清宫术后病理阐发为胚胎残留物。患者口服米菲司酮历程中血HCG捏续着落，伴发烧、阴说念流血增多、腹痛、头晕等不适，体温最高可达39.5℃，同期患者再次出现一过性皮疹及肌肉酸痛的症状，计议AOSD疾病行动的前提下，不之外宫内感染可能，抗感染诊疗的同期诳骗甲强龙激素冲击诊疗，体温泛泛后行清宫术，术中给予镇痛减少疼痛刺激导致的应激反馈，领路患者病情。

4. 论断

对确诊AOSD的育龄期女性，由产科大夫及风湿免疫科大夫共同处理，孕前需进行病情评估，尤其是临床症状未控、体内免疫调控欠安的患者，建议其减慢妊娠，待病情死心自如后再计议受孕，以此减少妊娠相关风险，减少患者不可逆毁伤的发生，改善预后，最终减少不良妊娠结局的发生。

著作援用

徐丽萍，朴顺福. 妊娠合并成东说念主斯蒂尔病伴不免流产1例并文件温习Pregnancy Complicated with Adult-Onset Still’s Disease with Inevitable Abortion: A Case Report and Literature Review[J]. 临床医学进展， 2023， 13(02): 2375-2379. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.132333

参考文件hongkongdoll nude

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• Literature